Infarto agudo de miocardio y embarazo. Informe de un caso y revisión de la literatura (página 2)

Cuadro 1.
Laboratorio de
Enzimas
Cardíacas

Se inicia tratamiento con nitroglicerina a 15
µg/min en infusión EV, propranolol 40 mg cada 6
horas, heparina 1,000 UI/h, oxígeno
por cánula nasal, ASA 100 mg/día, ranitidina,
lexotán.

ECG a las 24 horas. Onda T negativa en DI, AVL y de V1 a
V6, QS de V1 a V3, se normaliza el segmento ST en DI, pero
persiste ligeramente elevado en AVL (Figura 2).

Figura 2. Electrocardiograma a las 24
horas. Se observan ondas T negativas
en DI, AVL y V1-V6, QS en V1-V3, y el segmento ST elevado en
AVL.

Al ingreso se practica una ecografía
obstétrica que muestra un
feto vivo en
presentación cefálica, con biometría fetal
que corresponde a un embarazo a
término, placenta fúndica grado III de
maduración, y líquido amniótico en cantidad
normal.

A las 8 horas de su ingreso una monitoría fetal muestra contractilidad
uterina espontánea espaciada, una línea de base en
142 latidos/min, con variabilidad normal y sin desaceleraciones
(Figura 3).

Figura 3. Monitoría fetal reactiva
y sin desaceleraciones con contractilidad uterina
espontánea

Se realizó una ecocardiografía
bidimensional el segundo día de hospitalización que
reveló acinesia a nivel del septum interventricular, apex
y pared anterior, con dimensiones normales del ventrículo
izquierdo y contractilidad normal de las paredes restantes,
válvulas
normales, fracción de eyección del
ventrículo izquierdo estimada en 50% y una imagen apical
sugestiva de trombo mural.

La paciente se maneja en conjunto por los servicios de
Obstetricia y Medicina
Interna. Su evolución es estable y sin cambios hasta el
tercer día de hospitalización cuando inicia
contracciones uterinas de trabajo de
parto, y 3
horas después se encuentra en período expulsivo. Se
atiende el parto de recién nacido masculino, con 3,200 g
de peso y APGAR de 8 y 10 al primero y quinto minutos, sin
complicaciones.

Puerperio normal, sin signos de
inestabilidad hemodinámica. Se administra metoprolol
vía oral 25 mg/12 h, ASA 100 mg/día, heparina 1,000
UI/h EV, isordil 10 mg/12 h oral. A los 8 días se da
salida con formulación de isordil 20 mg/d, metoprolol 200
mg/d, ASA 100 mg/d, Lopid® 900 mg/día; control por
consulta externa y prueba de esfuerzo a las 4 semanas.

DISCUSION

Mediante la búsqueda de la literatura médica
disponible a la fecha se encontró un total de 98 casos
informados de IAM en mujeres embarazadas; para tal fin se
utilizó la fuente de los datos de
Medline® y las referencias bibliográficas de los
artículos citados.

El riesgo y la
incidencia de IAM en la mujer en edad
reproductiva son más bajos que en la población general. Esto se atribuye a la
presencia de niveles estrogénicos protectores contra la
ateroesclerosis, principal factor etiológico de la
cardiopatía isquémica2.

Diferentes estudios han establecido varios factores de
riesgo para IAM en mujeres jóvenes, en los que se destaca
el consumo de
cigarrillo, así como la hipertensión arterial, la diabetes
mellitus, antecedente de toxemia3 e historia familiar de
enfermedad coronaria4.

Acerca de la etiología del IAM en la mujer embarazada,
en 40% de los casos estudiados con arteriografía
coronaria, se ha visto ateroesclerosis y en 30% trombosis en el
territorio coronario5.

Entre otros mecanismos comprometidos se
describen1,6:

• Vasoespasmo arterial coronario asociado con
  hipertensión arterial o con fármacos (ergonovina,
  bromocriptina, prostaglandina E2, cocaína).
• Disección espontánea de las arterias
  coronarias.
• Lesiones congénitas como estenosis valvular
  aórtica, cardiomiopatía hipertrófica,
  origen anómalo de las arterias coronarias.
• Aneurisma o hematoma de las coronarias.
• Enfermedades inflamatorias (Kawasaki, arteritis,
  miocarditis).
• Embolización.

En la literatura se conocen casos aislados que se
asocian con otros síndromes como: feocromocitoma, lupus
eritematoso sistémico, drepanocitosis, presencia de
anticuerpos antifosfolípidos7,8.

Los cambios fisiológicos que suceden en el
sistema
cardiovascular durante el embarazo y el parto constituyen un
terreno propicio para la manifestación de la
cardiopatía isquémica. El aumento de la volemia
hasta 40% en el tercer trimestre y del gasto cardíaco se
pueden relacionar directamente con el riesgo de aparición
de IAM, pues la mayoría de los eventos
isquémicos surgen precisamente en este trimestre del
embarazo. Durante el trabajo de
parto el corazón
está sometido a una carga hemodinámica adicional:
el gasto cardíaco aumenta 25% durante el primer
período del parto, mientras que en el período
expulsivo aumenta de 50% a 80%9. Si al aumento de la
precarga se suma un aumento progresivo en la postcarga, como es
el caso de la disfunción miocárdica secundaria a
lesión de la pared (acinesia o discinesia), no es
sorprendente la alta mortalidad informada en los casos de IAM de
aparición en el tercer trimestre del embarazo (45%) o
cuando el parto ocurre en los siguientes 14 días
postinfarto (50%)6.

Hankins et al.6, en una revisión de la
literatura hasta 1985, informaron una mortalidad de 23% para los
casos de IAM en el primero y segundo trimestres de la
gestación, con una mortalidad global de 37%;
también hubo diferencias en la mortalidad entre las
gestantes menores de 36 años (43%) y las mayores de esta
edad (34%). Después de esta fecha se han publicado
alrededor de 30 informes de
casos de IAM durante el embarazo, la mayoría con
resultados materno y perinatal favorables. Esto quizá es
consecuencia de un manejo más intenso y multidisciplinario
de la enfermedad, así como de la utilización de
técnicas relativamente nuevas en
cirugía cardiovascular10.

Como efectos del IAM en el resultado perinatal, se ha
descrito una ligera tendencia a la muerte
fetal intrauterina no explicada y al aborto (aunque
casi todos los abortos en estas mujeres son inducidos debido al
diagnóstico de IAM). Sin embargo, la
mortalidad fetal se debe sobre todo a la mortalidad
materna6.

El manejo del IAM en las gestantes lejos del
término, no es distinto al de las no gestantes, excepto el
uso controvertido de la terapia trombolítica durante el
embarazo. El principal problema de manejo surge cuando la mujer
está cerca al término y el trabajo de parto es
inminente. En estos casos se hace necesario el manejo por un
equipo multidisciplinario integrado por cardiólogo,
obstetra y anestesiólogo.

Los objetivos
básicos del tratamiento intraparto consisten en aumentar
el aporte de oxígeno al miocardio y disminuir los
requerimientos del mismo, así como prevenir la
extensión del infarto y las
complicaciones asociadas. Como medidas generales se recomiendan
la
administración de oxígeno por cánula
nasal a 2 l/min, controlar la ansiedad y el dolor mediante el uso
de morfina, instaurar terapia vasodilatadora con nitroglicerina y
anticoagulación con heparina, que se debe suspender 4
horas antes del momento calculado del parto. Los fármacos
que convencionalmente se utilizan en el manejo del IAM como los
diuréticos, ß-bloqueadores, agentes
antiarrítmicos, bloqueadores de canales de calcio y
dopamina no se contraindican en las embarazadas. Se ha hecho
énfasis en la importancia del manejo de estas pacientes
con monitoría hemodinámica continua e invasiva, en
una unidad de cuidado intensivo o coronario, aunque hay informes
en la literatura11 de casos manejados sin
monitoría invasiva y con resultados satisfactorios. Los
autores recomiendan la cateterización pulmonar para un
manejo adecuado en pacientes hemodinámicamente inestables
o en choque cardiogénico.

El embarazo debe finalizar por la vía obstetrica
indicada. La mortalidad materna que se informa es de 14% en casos
de parto vaginal y de 23% para la cesárea6.
Este dato podría ser reflejo de la intervención
quirúrgica de las pacientes más críticas
para la terminación de su embarazo. Mabie et
al.12 informaron un caso donde la interrupción
rápida del embarazo por vía abdominal
resultó en una mejoría significativa de las
condiciones hemodinámicas de la madre.

El trabajo de parto se debe hacer en decúbito
lateral, con analgesia obstétrica, idealmente con la
administración epidural de opiáceos,
para evitar el bloqueo simpático que puede producir
vasodilatación y secuestro de
sangre en las
extremidades inferiores con hipotensión
secundaria13. Se debe realizar monitoría
continua de tensión arterial, pulso, diuresis y
saturación de oxígeno por medio de
pulsoxímetro. Con el propósito de evitar esfuerzos
a la paciente que aumentan la presión
intraabdominal, se recomienda facilitar el período
expulsivo con la utilización de fórceps de
desprendimiento o espátulas de Velasco. El uso de la
oxitocina no se contraindica en dosis hasta de 8 mUI/min, pero
los derivados de la ergotamina, por su efecto vasoconstrictor,
tienen una contraindicación absoluta.

La mujer de este caso tenía como factor de riesgo
el tabaquismo;
adicionalmente consumía base de cocaína, lo que es
otro factor de riesgo para vasoespasmo. El diagnóstico de
IAM se hizo con base en la sintomatología clínica y
se confirmó por los hallazgos
electrocardiográficos, ecocardiográficos y estudio
enzimático. En su tratamiento no se utilizó
estreptoquinasa por la contraindicación relativa de su uso
durante el embarazo. La paciente estaba al término de su
gestación y se puede especular que la administración de propranolol, un
ß-bloqueador no selectivo, pudo contribuir al comienzo de
las contracciones uterinas e instauración del trabajo de
parto. Las condiciones estables de esta señora durante su
hospitalización determinaron que no se usara
monitoría invasiva aun durante el trabajo de parto y el
puerperio. Su trabajo de parto fue de muy corta duración y
a pesar de que ocurrió en el tercer día
postinfarto, cursó sin descompensación
hemodinámica materna y con un resultado final materno y
perinatal satisfactorio.

REFERENCIAS

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    Publications, 1991. Pp. 114.

Laura Gabriela Sandor Ille, M.D.1, Rodrigo
Cifuentes Borrero, M.D.2

1. Residente, Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Facultad de Salud, Universidad del
Valle, Cali, Colombia.
2. Profesor
Titular y Jefe del Departamento de Obstetricia y
Ginecología, Facultad de Salud, Universidad del Valle,
Cali, Colombia.